2025年5月28日14时39分左右，四川省达州市大竹县四川川环科技股份有限公司二分厂在硫化作业时发生一起硫化罐罐盖较大物体打击事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失约为484万元。
近日，四川省市场监督管理局公布该起事故调查报告显示，这是一起因硫化罐联动装置插销长期缺失，企业长期安排无证人员违规操作，人为解列联锁装置导致安全联锁功能失效；企业主体责任不落实，日常管理混乱、安全隐患长期未整改，属地党委政府和有关部门监管责任落实不到位，导致的特种设备较大责任事故。
调查报告显示，川环科技现场管理严重失序，只讲效益不顾安全。一线员工简化安全生产程序和工艺，盲目蛮干，擅自违规处置设备故障，长期用铁片触碰接近开关，人为解列联锁功能；企业管理层放任电工、机修工、硫化成型工、硫化罐操作工长期越位混岗作业，硫化罐长期安排非岗位人员无证操作。
2025年5月28日14时35分51秒，川环科技二分厂硫化成型当班人员邱圣德，将套装橡胶管的硫化车推至事故硫化罐内；
14时36分20秒，关闭硫化罐罐盖;
14时36分27秒，插入罐盖斜铁插销;
14时36分30秒，按下启动按钮，未能启动硫化作业；
14时36分34秒，邱圣德手持铁片触碰啮合装置的接近开关，PLC控制系统启动蒸汽气动阀，硫化罐通入蒸汽，开始硫化作业；
14时37分00秒，中控台显示罐内温度升至152.7℃，压力升至0.445MPa。此时，视频监控显示该硫化罐罐盖右侧有蒸汽泄漏；
14时38分50秒，视频监控显示罐盖突然飞出，对位于罐盖正前方距离约4m处2名硫化成型工和约15m处1名检验员造成物体打击伤害，3人经抢救无效死亡。罐盖飞出过程中，撞击到车间内的管理台、装配线等物体，导致正在周边工作的3名人员受伤。
当班硫化成型工无证操作，在硫化罐罐盖与罐身未啮合的情况下，违规手持铁片触碰啮合装置的接近开关，人为解列安全联锁装置功能，造成PLC控制系统得到罐盖与罐身啮合到位的失真信号；加之，事故硫化罐的安全联动装置插销长期缺失，造成PLC控制系统得到插销到位的失真信号。PLC控制系统接收以上两个失真信号启动蒸汽气动阀进蒸汽，在升压过程中，罐盖受内压作用飞出，造成3名人员经抢救无效死亡。
1.安全主体责任落实不到位。川环科技特种设备安全管理制度不健全。未按规定配备特种设备安全总监和安全员，未严格落实“日管控、周排查、月调度”工作机制，日常维护保养和安全检查流于形式，对长期存在的系统性安全风险层层失守，事故发生后未按规定及时向应急管理、市场监管部门报告。
2.双重预防机制形同虚设。川环科技未建立有效的安全风险分级管控制度，安全风险辨识和评估不全面，未对硫化罐存在的安全风险进行辨识评估；未将硫化罐罐盖开启方向识别为高风险区域，在罐盖开启方向设置人员密集的装配工作台，且未采取有效隔离措施；未健全并有效实施《压力容器安全风险管控清单》，未认真组织特种设备隐患治理，致使非岗位人员常态化人为解列联锁装置、硫化罐安全联动装置插销缺失的系统性问题长期存在。
3.现场管理严重失序。川环科技片面追求生产效率，只讲效益不顾安全，一线员工简化安全生产程序和工艺，盲目蛮干，擅自违规处置设备故障，长期用铁片触碰接近开关，人为解列联锁功能；硫化罐操作规程和异常工况处置规程与现场实际工况不匹配；安全警示标识缺失；企业管理层放任电工、机修工、硫化成型工、硫化罐操作工长期越位混岗作业，硫化罐长期安排非岗位人员无证操作。
4.教育培训浮于表面。新员工三级安全教育(厂级、车间级、班组级)流于形式、针对性不强，川环科技在PLC控制系统升级后未对操作人员进行新功能安全培训，员工未真正掌握岗位安全操作规程；安全警示教育缺失，员工不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，风险意识和自我保护能力低下；未将重大事故隐患判定标准纳入三级安全教育内容并组织培训。
5.安全投入保障不足。川环科技为降低成本，未按生产需要配足硫化罐持证操作人员；在企业安全生产经费中违规列支人员工资、办公、差旅等费用；选用与使用环境不匹配的PLC控制系统电子元器件。
事故调查组已将川环科技涉嫌刑事犯罪人员移交司法机关依法立案调查；对川环科技有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，移交达州市政府有关部门依法依规处理；对川环科技其他对事故负有责任的有关人员，责成川环科技根据企业规定内部处理；对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料移交纪检监察部门追责问责。
川环科技对事故发生负有责任，事故调查组建议由达州市市场监管局按照相关规定调查处理。
来源：四川省市场监督管理局
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